بیمه درمان ،بیمه ایران بعنوان تنها شرکت دولتی در کشور فعالیت می‌کند.بیمه درمان ، این شرکت در سال 97، 20% از فروش کل بیمه‌های تکمیلی را به خود اختصاص داده است.
بیمه درمان ،در حال حاضر بزرگ‌ترین شرکت‌ها در کشور از خدمات بیمه تکمیلی گروهی ایران استفاده می‌کنند.بیمه درمان ، چرا که با بسیاری از مراکز درمانی قرارداد دارد و سقف و تنوع پوشش‌های آن بسیار بالاست. بیمه درمان ،در ادامه به معرفی بیمه تکمیلی ایران، شرایط استفاده از آن و همچنین نحوه استعلام بیمه تکمیلی ایران می‌پردازیم.
مزایای بیمه تکمیلی ایران
بیمه درمان ،با توجه به این که هزینه‌های درمانی و تشخیصی افزایش پیدا کرده و بیمه‌های پایه تعهدات محدودی برای پرداخت خسارت درمان دارند، پیشنهاد می‌شود افراد بحتما از بیمه تکمیلی استفاده کنند.
خدمات درمان تکمیلی در بیمه ایران به شکل گروهی ارائه می‌شود و افراد نمی‌توانند به شکل انفرادی بیمه تکمیلی ایران را بخرند. در نتیجه پوشش‌ها و سقف تعهدات در بیمه تکمیلی ایران، بستگی به نوع قرارداد با شرکت متقاضی دارد. در کل بیمه تکمیلی گروهی ایران یکی از کامل‌ترین پوشش‌ها را داراست.
آیا خرید بیمه تکمیلی ایران نیاز به چکاپ دارد یا خیر؟
عموما در بیمه‌های درمان گروهی، قبل از این که برای افراد بیمه تکمیلی صادر شود، لازم است کارکنان و اعضای خانواده آنها، پرسشنامه پزشکی را تکمیل کنند. بیمه درمان ،چنانچه در پرسشنامه، بیماری یا مشکل خاصی قید شده باشد، ممکن است شرکت بیمه درخواست انجام چکاپ بدهد؛ تا مشخص شود فرد می‌تواند تحت پوشش قرار بگیرد یا خیر.
قیمت بیمه تکمیلی ایران
نرخ بیمه تکمیلی ایران بر اساس معیارهایی از جمله تعداد پوشش‌ها، سقف تعهدات هر پوشش، تعداد نفرات بیمه‌شده، سن نفرات بیمه‌شده و به صورت توافقی بین متقاضی و شرکت بیمه تعیین می‌شود.
پوشش‌های بیمه تکمیلی ایران
همانطور که گفته شد نوع پوشش و سقف تعهد در نهایت به نوع قرارداد شما بستگی دارد. موارد زیر هزینه‌های درمانی هستند که در بیمه‌های تکمیلی بیمه ایران تا سقف مشخص شده در بیمه نامه جبران می‌شود:
- هزینه‌های بستری و جراحی در بیمارستان و مراکز جراحی محدود (Day Care) (با بیش از 6 ساعت بستری)، آنژیوگرافی قلب و انواع سنگ‌شکن
- هزینه‌های اعمال جراحی مغز و اعصاب (به‌استثنای دیسک ستون فقرات)، قلب، پیوند کبد، ریه و پیوند کلیه، مغز استخوان
- هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین
- هزینه‌های پاراکلینیکی شامل سونوگرافی، ماموگرافی، رادیوتراپی، انواع اسکن، انواع سی‌تی‌اسکن، انواع آندوسکوپی، MRI، اکوکاردیوگرافی
- هزینه‌های مربوط به تست ورزش، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، آنژیوگرافی چشم
- هزینه‌های جراحی‌های مجاز سرپایی شامل شکستگی‌ها، گچ‌گیری، ختنه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، تخلیه کیست و لیزر درمانی
- هزینه‌های رفع عیوب انکساری چشم (با نقص بینایی هر چشم 4 دیوپتر یا بیشتر) برای دو چشم
- بیمه درمان ،هزینه آمبولانس (حداکثر تعهدات سالانه برای جبران هزینه های آمبولانس و سایر فوریت های پزشکی که نهایتاً منجر به بستری شدن بیمه شده در بیمارستان گردد در داخل شهر 300.000 ریال و بین شهری 600.000 ریال است که از محل تعهدات بند جراحی های عمومی قابل پرداخت می باشد.)
استثنائات بیمه تکمیلی ایران
به طور کلی قرارداد درمان تکمیلی دو نوع استثنا دارد:
1) استثنائات عمومی و کلی که در سایر بیمه‌ها هم اعمال می‌شود:
- سیل، زلزله، رانش زمین
- جنگ، شورش، بلوا
- فعل و انفعالات هسته‌ای و …
2) برخی از هزینه‌ها که به طور کلی از بیمه تکمیلی مستثنی می‌شود و شرکت‌ها هیچ تعهدی در قبال پوشش آنها نخواهد داشت:
- هزینه‌های چک‌آپ
- هزینه‌های عیوب مادرزادی
- هزینه‌های عقیم‌سازی
- اعمال جراحی زیبایی و …
شرایط بیمه تکمیلی ایران
برای خرید بیمه نامه شرایطی را باید مدنظر داشته باشید از جمله فرانشیز، حداقل تعداد نفرات، دوره انتظار و … و با توجه به این شرایط بهترین بیمه نامه را متناسب با شرایط خود خریداری کنید.
فرانشیز بیمه تکمیلی ایران
فرانشیز مقداری از هزینه‌های درمانی است که پرداخت آن بر عهده بیمه‌شده است. بیمه درمان ،همانطور که گفتیم فرانشیز یکی دیگر از شرایط بیمه تکمیلی گروهی است که به صورت توافقی و بر اساس عواملی از جمله نوع طرح انتخابی توسط بیمه‌گذار، تعداد بیمه‌شدگان و …تعیین می‌شود. به طور کلی فرانشیز از 10 تا 30 درصد متغیر است و مقدار دقیقی ندارد.
شرایط سنی بیمه‌شدگان
در بیمه تکمیلی ایران محدودیتی برای حداقل سن بیمه‌شده وجود ندارد یعنی اینکه نوزاد تازه متولد شده هم می‌تواند تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار بگیرد.
اما حداکثر سن بیمه‌شده برای گروه‌های کمتر از 1000 نفر 60 سال است و اگر شخصی بیشتر از 60 سال داشته باشد می‌تواند با پرداخت حق‌بیمه بیشتر تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار بگیرد.
همچنین در صورتی که سن بیمه‌شده در شروع قرارداد کمتر از 60 سال باشد پوشش بیمه‌ای تا پایان مدت قرارداد ادامه خواهد داشت.
همانطور که گفته شد بیمه ایران به صورت گروهی عرضه می‌شود و تعداد افراد یک گروه برای استفاده از بیمه تکمیلی ایران باید حداقل 50 نفر باشد.
دوره انتظار بیمه تکمیلی ایران
دوره انتظار هم یکی دیگر از شرایط بیمه تکمیلی است که به صورت توافقی و بر اساس تعداد بیمه‌شدگان تعیین می‌شود.
به طور معمول پوشش زایمان دارای دوره انتظار 9 ماهه و پوشش بستری و جراحی دارای دوره انتظار 3 ماهه است.بیمه درمان ، یعنی اینکه بیمه شده 9 ماه بعد از خرید بیمه نامه می‌تواند از پوشش زایمان و 3 ماه بعد از پوشش بستری و جراحی استفاده کند.
مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه تکمیلی ایران
بیمه ایران 1238 مرکز درمانی طرف قرارداد در تمام زمینه‌های درمانی از جمله آزمایشگاه، درمانگاه، پزشک، دندانپزشکی، چشم پزشکی، فیزیوتراپی و … دارد که بیمه‌شده‌های این شرکت می‌توانند در سراسر کشور به راحتی از این مراکز استفاده کنند.
دریافت خسارت بیمه درمان ایران:
برای دریافت خسارت بیمه تکمیلی ایران دو روش مستقیم و غیر مستقیم وجود دارد:
روشمستقیم:
بیمه درمان ،بیمه ایران برای اولین بار در صنعت بیمه کشور، با راه اندازی سیستم آنلاین “سدا” و فراهم کردن امکان دسترسی بیمارستان‌ها و مراکز درمانی طرف قرارداد به اطلاعات بیمه شدگان و شرایط قراردادها، این امکان را برای بیمه شدگان خود فراهم کرده است که می‌توانند با مراجعه به مراکز درمانی و بیمارستان‌های طرف قرارداد به صورت شبانه‌روزی و ارائه کارت ملی و بدون نیاز به ارائه معرفی‌نامه و بدون پرداخت هزینه، به طور مستقیم از خدمات درمانی بیمه ایران استفاده کنند .
روش غیر مستقیم:
در این روش در صورتی که بیمارستان یا مراکز درمانی طرف قرارداد با بیمه ایران نباشند، شما باید هزینه‌ها را شخصاً پرداخت کرده و با ارائه مدارک به شرکت بیمه خسارت خود را دریافت کنید.
مدارک مورد نیاز برای دریافت خسارت در شرایط گفته شده به شرح زیر است:
- خلاصه‌ای از پرونده بیمارستانی
- شرح عمل و نظریه پزشک معالج در مورد علت بیماری و شرح معالجات انجام شده
- اصل صورت‌حساب بیمارستانی بیمه‌گذار
- اصل قبض‌های پرداختی
- کپی صفحه اول دفترچه بیمه
- کپی صفحه اول و دوم شناسنامه بیمه‌شده
- فاکتور خرید تأیید شده در صورت استفاده از پروتز یا هرگونه جسم خارجی در عمل
بیمه درمان ،مدارک بیمارستانی جهت پرداخت خسارت بیمه درمان ایران، باید حداكثر ظرف مدت یک ماه از تاریخ صدور برای شرکت بیمه ارسال شود.
